تبلیغات
دانشجویان هوشبری دانشکده گراش ورودی 87 (ASGU) - اثرات قلبی عروقی درصد اکسیژن استنشاقی حین بیهوشی در جراحی بای پاس عروق کرونر
 
دانشجویان هوشبری دانشکده گراش ورودی 87 (ASGU)
هرگز نمیرد انکه دلش زنده شد به عشق
 
 

اثرات قلبی عروقی درصد اکسیژن استنشاقی حین بیهوشی در جراحی بای پاس عروق کرونر

مقدمه:

یکی از نکات مهم حین عمل جراحی قلب باز، پیشگیری از ورود حباب های هوا به داخل عروق و حفرات قلبی است. با این وجود نمی توان بطور کامل از وقوع چنین پدیده ای جلوگیــری کــرد (1). به همیــن جهت در اکثر مراکز جراحی قلب حین بیهــوشی از گاز نیتروس اکسید (N2O) استفاده نمی شود زیرا این گاز می تواند حجم حبابچه های وارد شده به سیستم قلبی عروقی را افزایش دهد و خطرات متعاقب آن مثل آمبولی هوا در ارگان های حساس مثل مغز افزایش یابد. پس به جای تجویز مخلوطی از اکسیژن و نیتروس اکسید از اکسیژن صد درصد یا اکسیژن با هوا استفاده می شود تا علاوه بر تامین هدف فوق، ذخیره اکسیژن بیشتری در دسترس بافتها و قلب قرار داشته باشد (2). فواید دیگری نیز مثل کاهش شیوع عفونت زخم بعد از عمل یا کاهش تهوع و استفراغ پس از عمل برای استفاده از اکسیژن با درصد بالا در حین بیهوشی ذکر شده است (3،4).

اثرات قلبی عروقی درصد اکسیژن استنشاقی حین بیهوشی در جراحی بای پاس عروق کرونر

مقدمه:

یکی از نکات مهم حین عمل جراحی قلب باز، پیشگیری از ورود حباب های هوا به داخل عروق و حفرات قلبی است. با این وجود نمی توان بطور کامل از وقوع چنین پدیده ای جلوگیــری کــرد (1). به همیــن جهت در اکثر مراکز جراحی قلب حین بیهــوشی از گاز

نیتروس اکسید (N2O) استفاده نمی شود زیرا این گاز می تواند حجم حبابچه های وارد شده به سیستم قلبی عروقی را افزایش دهد و خطرات متعاقب آن مثل آمبولی هوا در ارگان های حساس مثل مغز افزایش یابد. پس به جای تجویز مخلوطی از اکسیژن و نیتروس اکسید از اکسیژن صد درصد یا اکسیژن با هوا استفاده می شود تا علاوه بر تامین هدف فوق، ذخیره اکسیژن بیشتری در دسترس بافتها و قلب قرار داشته باشد (2). فواید دیگری نیز مثل کاهش شیوع عفونت زخم بعد از عمل یا کاهش تهوع و استفراغ پس از عمل برای استفاده از اکسیژن با درصد بالا در حین بیهوشی ذکر شده است (3،4).

بر خلاف موارد فوق، اخیراً عوارض و نتایج منفی هم از اکسیژن درمانی با درصد بالا نام برده شده است. تماس با غلظت بالای اکسیژن مشخصاً باعث آسیب های ریوی در افراد سالم می شود که با روشهای غیر مستقیم مثل بروز علایم خاص، می توان مسمومیت وابسته به دوز اکسیژن را مشخص کرد (5). از نظر عوارض ریوی، استفاده از اکسیژن با غلظت 100 درصد ](1=FiO2) (Inspiration fraction of oxygen)[ بیش از 12 ساعت ممنوع است (6). علایم غالب مسمومیت با اکسیژن در افراد سالم، شامل دیسترس تنفسی و ناراحتی زیر جناغ، تحریکات خفیف در ناحیه کارینا و سرفه می باشد که با ادامه تماس با اکسیژن 100 درصد، به شکل درد شدیدتر، دیس پنه شدید، سرفه های حمله ای و کاهش ظرفیت حیاتی (Vital capacity) پیش

می رود (7). در این حالت بهبودی از عملکرد مکانیکی ریه معمولاً ظرف 24-12 ساعت رخ می دهد. دپرسیون تنفسی و آتلکتازی جذبی نیز از عوارض دیگر مسمومیت با اکسیژن است. نحوه مسمومیت با اکسیژن در بافت ها پیچیده است ولی تداخل با متابولیسم سلولی و از همه مهم تر ایجاد رادیکال های آزاد و فعال مشتق از اکسیژن و متعاقب آن آزاد سازی مدیاتورهای التهابی از نوتروفیل ها و آسیب اندوتلیالی و اپی تلیالی مطرح می شود (8).

اثرات ثانویه FiO2 بالا در حین بیهوشی بر سیستم قلبی عروقی کاملاً روشن نمی باشد. مطالعات حیوانی نشان داده که اکسیژن باعث کاهش سرعت ضربان قلب و برون ده قلبی و افزایش مقاومت عروق محیطی می گردد (9). این نتایج در انسان های سالم و داوطلب نیز تایید شده است (10). اثرات مشابه و با درجه شدیدتری نیز در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب گزارش گردیده است (11). اثرات همودینامیک اکسیژن در حین بیهوشی عمومی می تواند قابل توجه باشد. از نظر اخلاقی بررسی این اثر در افراد سالم داوطلب مشکل است زیرا ارزیابی برون ده قلبی معمولاً نیاز به تکنیک های تهاجمی دارد. در مطالعه دیگری تاثیر تنفس اکسیژن 95 درصد در کودکان با بیماری قلبی مادرزادی بررسی و کاهش پارامترهای همودینامیکی و قلبی عروقی در این بیماران اثبات گردید (12). در حال حاضر در مراکز جراحی قلب بطور روتین از اکسیژن 100 درصد حین بیهوشی استفاده می گردد. این مطالعه با هدف بررسی اثر اکسیژن 100 درصد و مقایسه آن با تاثیر مخلوط اکسیژن و هوا (50+50%) بر پارامترهای قلبی عروقی و تنفسی بیماران تحت عمل جراحی بای پاس عروق کرونر انجام شده است. لازم به ذکر است که در هیچ کدام از تحقیقات بررسی شده، تاثیر درصد اکسیژن استنشاقی بر روی فشار ورید مرکزی (CVP=Central venous pressure) و نیز اندکس های اکسیژناسیون بافتی مثل PH ارزیابی نگردیده است.

● روش بررسی:

در این مطالعه کار آزمایی بالینی دو سویه کور، بیماران کاندید عمل غیر اورژانس بای پاس عروق کرونر با سن 70-40 سال، برون ده قلب بیش از 40 درصد، اندکس توده بدن کمتر از 30 درصد، دارای (American society of anesthesiologists) ASA کلاس II, III و به شرط عدم اعتیاد به سیگار و مواد مخدر با روش در دسترس وارد مطالعه شدند. مکان مطالعه مرکز پزشکی قلب چمران اصفهان بود. با توجه به محاسبه آماری، حجم نمونه در هر گروه 30 نفر و در کل 60 بیمار تعیین شد. بیماران مورد مطالعه بطور مساوی و بر اساس اعداد تصادفی به 2 گروه مورد و شاهد تقسیم شدند. پس از آماده سازی بیماران، تحت شرایط یکسان بیهوشی عمومی با تیوپنتال سدیم (mg/kg 5)، فنتانیل ( g/kg3)، پانکرونیوم (mg/kg 1/0) و لیدوکایین (mg/kg 5/1) صورت پذیرفت. نگهداری بیهوشی توسط تجویز ایزوفلوران با غلظت 5/1-1 درصد و حین پمپ قلبی ریوی (Cardio pulmonary bypass=CPB) با تجویز انفوزیون میدازولام و فنتانیل صورت گرفت. در گروه مورد حین بیهوشی از مخلوط اکسیژن (50 درصد) و هوا (50 درصد) تا انتهای عمل استفاده شد، ولی در گروه شاهد فقط اکسیژن 100 درصد استفاده گردید. در مرحله قبل و حین اتصال به CPB، قبل از ورود به ریکاوری و 2 ساعت پس از عمل، فشار خون سیستول، دیاستول، متوسط شریانی، سرعت ضربان قلب، فشار وریدی مرکزی (CVP)، فشار اکسیژن خون شریانی (PaO2)، PH شریانی و اشباع اکسیژن شریانی (SaO2) و اندکس قلبی اندازه گیری و در پرسشنامه ثبت گردید. کلیه اندازه گیری ها توسط یک پرسشگر ثابت و زیر نظر پزشک مقیم آی سی یو که هر دو از گروههای مطالعه بی اطلاع بودند، انجام پذیرفت. اندازه گیری فشارخون ها به شکل تهاجمی و بر اساس کاتتر قرار داده شده در شریان رادیال و بهره گیری از یک ترانس دیوسر و دستگاه مانیتورینگ مدل HP (Hewlett packard) صورت گرفت. در مورد اندازه گیری CVP نیز با کمک همین سیستم و از طریق یک کاتتر CVP دو لومن قرار داده شـــده در ورید ساب کلاوین راست، فشـــارها ارزیـــابی گردید. اندازه گیری گازهای خون شریانی شامل PaO2 و PH و SaO2 توسط دستـگاه اندازه گیری گازهای خونی (مدل AVL Compact 3) انجام پذیرفت. در پایان عمل نیز بیماران از نظر میزان نیاز به داروهای اینوتروپ مثبت و مدت اتصال به پمپ ارزیابی شدند. در صورت فشار خون سیستول کمتر از 90 میلیمتر جیوه در زمان جدا شدن CPB از داروی اینوتروپ که در واقع آدرنالین رقیق شده با غلظت 0001/0 می باشد، با دوز 0.01- 0.1 μg/kg/min استفاده شد. اندکس قلبی به روش غیر تهاجمی Non invasive cardiac output=NICO)) اندازه گیری شد. در این روش از میزان PaCO2 انتهای بازدمی کمک گرفته شد. در این مطالعه از پرسشنامه جهت جمع آوری اطلاعات استفاده شد. داده ها پس از گرد آوری آزمون های آماری مناسب شامل t-test و کای اسکور و آنالیز واریانس مشاهدات تکراری تجزیه و تحلیل گردید. در صورت نرمال نبودن جامعه از آزمون غیر پارامتریک من ویتنی استفاده شد.

● یافته ها:

از نظر داده های دموگرافیکی بیماران، به ترتیب در گروه مورد و شاهد میانگین سن 6 59 و 7 58 سال، قد 8 165و 5 168 سانتیمتر و وزن 6 77 و 8 75 کیلوگرم بود (05/0P<). همچنین به ترتیب در گروه مورد و شاهد مدت عمل 54 257 و 52 254 دقیقه و مدت زمان CPB 3/27 8/140 و 7/29 5/133 دقیقه بود (05/0P<).

پس از تحلیل آماری مشخص گردید که فشار خون سیستول و دیاستول و متوسط شریانی و همچنین سرعت ضربان قلب، در مراحل قبل از پمپ، بعد از پمپ، قبل از ورود به ریکاوری و 2 ساعت پس از عمل در دو گروه مورد و شاهد تفاوت معنی داری با یکدیگر ندارد.

جهــت مقایســـه CVP در دو گـــروه در

زمان های مختلف اندازه گیری شده، با انجام آزمون

Repeated-ANOVA و رد فرض برابری کوواریانس ها (001/0P<) از آزمون Huynh-Feldt جهت مقایسه میانگین ها استفاده شد و اختلاف معنی داری بین میانگین ها در دو گروه به دست آمد (001/0>P). یعنی در گروه شاهد (اکسیژن 100%) CVP به طور معنی داری در زمانهای بعد از پمپ، قبل از ورود به ریکاوری و 2 ساعت پس از عمل نسبت به بیماران گروه مورد (مخلوطی از اکسیژن و هوا) بالاتر بود

● بحث:

در حین جراحی قلب، بیماران به کرات دچار نوسانات در عملکرد قلبی می شوند که به خاطر از دست دادن خون، تغییرات درجه حرارت بدن، شیفت مایعات و اثرات بای پاس قلبی ریوی می باشد. در مطالعه فعلــی

چنین فرض شد که بیماران قلبی با شرایط فوق، حساسیت بیشتری نسبت به اثرات FiO2 بالا داشته باشند. این اثرات می تواند نقش مهمی در جراحی قلب داشته باشد زیرا معمولاً در این عمل به دلیل خطر تجویز N2O به ویژه آمبولی هوا، از اکسیژن 100 درصد استفاده می شود و اکسیژن 100 درصد هم اثرات همودینامیک منفی بر روی داوطلبین بیدار در چند مطالعه محدودی که انجام شده، داشته است. بنابراین هدف از انجام این مطالعه بررسی تاثیر FiO2 حین عمل جراحی قلب بر پارامتر های همودینامیکی و تنفسی بیماران تحت عمل جراحی شریان های کرونری قلب (=CABG Coronary artery bypass grafting) بوده است.

در بـــررسی میانگین فشـــار خــون سیستــول و دیاستول در 4 مرحله ذکر شده در گروه مورد و شاهد اختلاف معنی داری بین دو گروه بدست نیامد. بنابراین چنین استنباط می گردد که FiO2 حین عمل جراحی قلب تاثیری بر فشار خون سیستول نداشته است. در مطالعه Milone و همکارانش روی 29 نفر داوطلب سالم هوشیار پس از دریافت یکساعت اکسیژن 100 درصد تغییر قابل ملاحظه ای در میزان فشار خون مشاهده نشد (13). اگر چه مطالعه فوق روی داوطلبان جوان، سالم، هوشیار و تنها پس از یکساعت استنشاق اکسیژن 100 درصد انجام شد ولی نتیجه حاصل تفاوتی با نتیجه این مطالعه نداشت. بخش دیگری از این مطالعه به بررسی میانگین فشار خون متوسط در بیماران در 4 مرحله فوق در دو گروه مورد و شاهد و مقایسه آنها با هم اختصاص داشت. با توجه به تحلیل آماری، اختلاف معنی داری بین دو گروه از نظر فشار خون متوسط دیده نشد. به عبارتی، FiO2 بر میــانگین فشــار خــون متوسط بیماران حین عمل جراحی تاثیری نداشت. در بررسی Anderson و همکارانش روی 30 بیمار تحت بیهوشی عمومی با پروپوفول یا سووفلوران، انجام پره اکسیژناسیون بیماران با 1= FiO2باعث کاهش میانگین اندکس قلبی (از 38/3 به 03/3) و کاهش میانگین سرعت ضربان قلب (از 1/68 به 8/62) و کاهش میانگین اندکس ضربه ای (از 4/50 به 5/48) و افزایش میانگین مقاومت عروق محیطی (از 2060 به 2220 dyn.s-1.cm-5.m-2) گردید، ولی تغییری در فشار خون متوسط حاصل نشد (14). در بررسی Harten و همکارانش بر روی 15 داوطلب سالم، افزایش FiO2 استنشاقی از 21/0 تا 1 منجر به کاهش اندکس قلبی و سرعت ضربان قلب و افزایش مقاومت عروق محیطی گردید اما تغییری در اندکس ضربه ای (Stroke Index) و فشار متوسط شریانی رخ نداد (15). در مطالعه دیگری از Harten که بر روی 15 بیمار پس از عمل CABG در آی سی یو انجام شد، اثرات تجویز اکسیژن 100 درصد به مدت ده دقیقه بر روی برون ده قلبی و مقاومت عروق محیطی ارزیابی گردید و نتایج مشابهی به دست آمد. در این بررسی تجویز مجدد اکسیژن با غلظت کمتر از 60 درصد، کلیه پارامترها به جز برون ده قلبی دوباره به حد قبل از مداخله بازگشت نمود. در مطالعه مذکور ارزیابی برون ده قلبی به کمک تکنیک ترقیق لیتیوم انجام گرفت (16).

در بخش دیگری از این مطالعه، FiO2 تاثیری بر ضربان قلب بیماران در طی عمل جراحی شریان کرونری قلب نداشت. در مطالعه Milone و همکارانش بررسی ضربان قلب در افراد داوطلب سالم و هوشیار قبل و پس از دریافت یکساعت اکسیژن 100 درصد، کاهش واضحی را در میزان ضربان قلب این افراد پس از دریافت اکسیژن نشان داد (13). البته این مطالعه بر روی داوطلبان هوشیار و سالم انجام شد و میزان دریافت اکسیژن تنها یکساعت بود. از طرفی ضربان قلب افراد مورد مطالعه با خودشان مقایسه شد. در مطالعه Anderson روی بیماران با کلاس ASA Iو II، افزایش FiO2 از میزان پایه به 100 درصد قبل از بیهوشی باعث کاهش ضربان قلب و برگرداندن درصد اکسیژن به حد پایه در طی بیهوشی منجر به افزایش مجدد ضربان قلب گردید (14). لازم به ذکر است در این مطالعه حین بیهوشی از اکسیژن 100 درصد استفاده نشده و FiO2 از 1 به 3/0 کاهش یافت. از طرفی بیماران مورد مطالعه ما دارای کلاس ASA IIو III بودند و ضربان قلب بیماران ما حین بیهوشی سنجیده شد که در آن زمان بیماران داروهای مختلف تاثیر گذار بر ضربان قلب مثل پانکورونیوم دریافت کرده بودند. از طرفی بیماران هر گروه با گروه دیگر (نه با پایه خودشان) مقایسه شدند که اینها از علل توجیه کننده اختلاف نتایج در مطالعات قبلی با مطالعه ماست.

بر اساس این مطالعه افزایش FiO2 باعث افزایش CVP در بیماران تحت عمل CABG می شود. در هیچ یک از تحقیقات قبلی تاثیر درصداکسیژن دمی بر میزان CVP مطالعه نشده است. مکانیسم افزایش CVP

می تواند به علت اثر اینوتروپ منفی و تا حدودی کاهش برون ده قلبی درگروه شاهد باشد. همچنین افزایش درصد اکسیژن دمی باعث افزایش فشار اکسیژن شریانی در بیماران تحت عمل جراحی شریان کرونری قلبی گردید. البته این موضوع بدیهی است. جهت مقایسه یافته فوق با مطالعات مشابه، پارامتر فوق در مطالعات دیگر اندازه گیری نشده بود.

در بخش دیگری از مطالعه ما میانگین اشباع اکسیژن شریانی (SaO2) در 4 مرحله بین بیماران دو گروه اختلاف معنی داری مشاهده نشد. به عبارت دیگر FiO2 تاثیری بر میزان اشباع اکسیژن شریانی بیماران تحت عمل جراحی شریان کرونری قلب نداشت. علت این موضوع ناشی از شکل منحنی معروف فشار اکسیژن- درصد اشبـــاع هموگلوبین است که در PaO2 های بالاتر از 100 میلیمتر جیوه، SaO2 فقط بین 99 تا 100 درصد متغییر است و دستگاه بلادگاز نیز در چنین محدوده ای دقت کمتر واحد را ندارد. این امر در شرایطی صدق

می کند که دما و 2 و 3 دی فسفوگلیسرات ثابت باشد که در مطالعه ما این نکته حفظ شده است.

میزان PH خون شریانی در بخش دیگری از این مطالعه در 4 مرحله فوق در دو گروه مورد و شاهد بررسی شد که این پارامتر نیز به شکل انحصاری فقط در مطالعه فعلی ارزیابی شده است. با توجه به تحلیل آماری، اختلاف دو گروه از نظر میانگین PH، فقط در زمان پس از پمپ معنی دار بود. به عبارت دیگر افزایش FiO2 باعث افزایش PH خون شریانی به سمت آلکالوز (PH=7.5) در بیماران در زمان پس از پمپ شد. اگر چه این تفاوت از نظر بالینی چشمگیر نیست، در بررسی این موضوع نیز مطالعه مشابه یافت نشد. مکانیسم آلکالوز خون شریانی در گروه شاهد شاید ناشی از کاهش متابولیسم بافت ها متعاقب هیپراکسمی و به دنبال آن تولید کمتر دی اکسید کربن و بروز آلکالوز تنفسی در حین برقراری پمپ قلبی ریوی باشد (17).

یکی دیگر از پارامترهای بررسی شده فراوانی نیاز به داروهای اینوتروپ مثبت در زمان جدا شدن از پمپ قلبی ریوی در دو گروه بود. با توجه به تحلیل آماری، بیمارانی که طی عمل، اکسیژن 100 درصد دریافت کردند، نیاز به داروهای اینوتروپ مثبت بالاتری نسبت به بیماران دریافت کننده اکسیژن 50 درصد داشتند. پس طبق مطالعه ما استفاده از اکسیژن 100 درصد اثر اینوتروپ منفی برقلب داشته است. این پارامتر در هیچ یک از مطالعـــات قبلی اندازه گیری و بــررسی نشده بود.

در این مطالعه اندکس قلبی بیماران اختلاف معنی داری از نظر آماری بین دو گروه مشاهده نشد. البته در کلیه زمان های ارزیابی شده، اندکس قلبی در گروه شاهد کمتر از گروه مورد بود. شاید به خاطر دقت ناکافی روش اندازه گیری اندکس قلبی به کمک تکنیک غیر تهاجمی NICO باشد که ما نتوانسته ایم تفاوت حاصل از این دو روش را نشان دهیم (18). در صورت استفاده از روشهای دقیق تر ممکن است نتایج مطالعات ما با نتایج کنونی تفاوت داشته باشد. در مطالعه Waring ، تجویز یکساعت اکسیژن 100 درصد به افراد سالم داوطلب باعث کاهش اندکس قلبی شد (10). در مطالعه Harten و همکارانش تجویز اکسیژن 100 درصد بر بیماران بلافاصله پس از عمل جراحی شریان کرونری قلبی باعث کاهش اندکس قلبی به میزان 6/10 درصد شد (16). قابل ذکر است این بیماران در طی عمل جراحی اکسیژن 100 درصد دریافت نکردند. از طرفی میزان اندکس قلبی این بیماران با خودشان مقایسه شد. این بررسی درون گروهی در مطالعه ما انجام نشد. در مطالعه Litchfieldو همکاران، تاثیر تجویز اکسیژن 40 درصد به جای هوا بر روی 15 زن حامله فول ترم بررسی شد. تکنیک اندازه گیری برون ده قلبی در تحقیق آنها روش بیوایمپدانس ترانس توراسیک بود. نتایج حاصل از تحقیق آنها نیز موید سایر مطالعات ذکر شده می باشد (19).

اگر چه یافته های مطالعه ما در بعضی از مواردی با یافته های مطالعات مشابه قبلی تفاوت داشت، به نظر می رسد این اختلافات ناشی از عدم تشابه گروههای هدف مورد بررسی، عدم مقایسه مشابه (بعنوان مثال فرد با فرد یا فرد با خود فرد) در مطالعات، زمان نامساوی تجویز اکسیژن و عدم بررسی برخی پارامترهای بررسی شده در این مطالعه در سایر مطالعات بود. به هر حال به نظر می رسد انجام مطالعـات گستــرده تر و استفـــاده از روشهای دقیق تر ارزیابی برون ده قلبی جهت رد یا اثبات تاثیر درصد اکسیژن دمی بر تغییرات همودینامیکی بیماران ضرورت داشته باشد. پیشنهاد می شود مطالعات بعدی روی گروه گسترده تری از بیماران با تعداد نمونه بالاتر انجام شــــود زیـــرا ممکن است تفاوت برخی پارامترها در حجم نمونه بالاتر معنی دار گردد. جهت گرفتن نتایج دقیق تر توصیه می گردد در مطالعــات بعدی از روش های تهاجمی جهت بررسی برون ده قلبــی بیماران که روش دقیق تر و قابل اعتمادتری نسبت به روشهای غیر تهاجمی است استفاده شود.

● نتیجه گیری:

تجویز اکسیژن استنشاقی با کسر دمی 100 درصد در حین بیهوشی عمل جراحی قلب، باعث افزایش میزان نیاز به داروی اینوتروپ و نیز فشار ورید مرکزی می شود. بنابراین استفاده از غلظت های کمتر اکسیژن دمی در حین بیهوشی جراحی قلب و جایگزینی هوا با آن توصیه می شود.

 





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :


چهارشنبه 1396/02/20 08:49 ب.ظ
My brother recommended I would possibly like this website.
He used to be entirely right. This publish actually made
my day. You can not imagine just how a lot time I had spent for this
information! Thank you!
شنبه 1396/02/9 12:52 ق.ظ
This is really interesting, You are a very skilled blogger.
I have joined your rss feed and look forward to seeking
more of your wonderful post. Also, I've shared your website
in my social networks!
شنبه 1396/01/19 03:37 ب.ظ
Thanks for the auspicious writeup. It in truth was a
leisure account it. Glance advanced to far delivered agreeable from you!
However, how can we keep in touch?
چهارشنبه 1396/01/16 08:50 ق.ظ
I relish, cause I found exactly what I used to be taking a look for.
You have ended my four day lengthy hunt! God Bless you man. Have a nice day.
Bye
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


درباره وبلاگ


این وبلاگ با همکاری و تلاش چند نفر از دانشجویان رشته هوشبری دانشکده پیراپزشکی گراش با هدف اطلاع رسانی مسایل مرتبط با بیهوشی راه اندازی شده، امید است با نظرات خود ما را در این راه یاری کنید.

مدیر وبلاگ : دانشجویان هوشبری دانشکده گراش
نظرسنجی
به نظر شما بهترین استاد دوره کارشناسی کی بود؟













جستجو

آمار وبلاگ
کل بازدید :
بازدید امروز :
بازدید دیروز :
بازدید این ماه :
بازدید ماه قبل :
تعداد نویسندگان :
تعداد کل پست ها :
آخرین بازدید :
آخرین بروز رسانی :
هوشبری 87